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equitazione salute mentale

Sport e salute mentale: dall’approccio dimensionale alla metodologia operativa

Il senso della riabilitazione in psichiatria è mettere in atto un processo dinamico che favorisca la riconnessione tra elementi sani ed elementi malati, per riuscire a meglio interpretare, conoscere e capire il proprio mondo interiore, confrontandosi con il proprio Sé e ricostruendo la relazione con l’Altro, interrotta o modificata dalla psicopatologia.

Perché sia efficace, un percorso riabilitativo nell’ambito della salute mentale deve riuscire a mettere in moto energie pulsionali e fisiche, per far sì che l’individuo possa riprendere il proprio posto nel mondo e ricostituire il proprio funzionamento sociale.(1-3)

Lo sport è ormai considerato dalla comunità scientifica come un ottimo strumento da utilizzare nell’approccio al disturbo mentale soprattutto per quanto riguarda schizofrenia, depressione maggiore e sindrome bipolare.(4,5) È evidente che lo scopo della Riabilitazione psichiatrica non è la competizione agonistica, anche se non è raro vedere progetti riabilitativi che non trascurano l’aspetto competitivo, che può avere una sua valenza specifica.

Alla fine, quello che interessa è disporre di una “tecnica”, legata alle diverse discipline sportive, che costituisca il tramite per uscire dagli abituali ambiti riabilitativi, spesso troppo stereotipati o “medicalizzati”, per confrontarsi in un campo (fisico e metaforico) dove possono entrare in gioco tutta una serie di forze, energie (interazioni direbbero i fisici) che a volte nei pazienti psichiatrici vengono sottovalutate o tralasciate, preoccupandosi eccessivamente più della dimensione clinica che di quella umana/individuale.

Indicazioni psicopatologiche e approccio dimensionale

La casistica presente in letteratura relativa agli effetti dell’esercizio fisico sui disturbi mentali ha una consistente variabilità diagnostica. L’approccio più utilizzato è quello categoriale, anche se negli ultimi anni gli si sta affiancando un modello dimensionale che suscita grande attenzione e interesse.

La possibilità di fare una diagnosi “dimensionale” consente anche di determinare la quantità del funzionamento tipico di quello specifico disturbo effettivamente presente nel soggetto che si esamina. Di conseguenza ci si focalizza sulla strutturazione di un profilo diagnostico molto più complesso e articolato, costituito appunto da tutte le dimensioni che nel loro insieme (al di sopra di un dato valore) definiscono la personalità del singolo individuo.

Per l’accesso a un programma riabilitativo sembrerebbe più utile definire la dimensione delle aree in cui sono o meno presenti situazioni disfunzionali. Il primo importante passo sarà analizzare bene le caratteristiche della tecnica sportiva prescelta per cercare di collegarla alle dimensioni disfunzionali. Molte saranno comuni a diverse patologie psichiatriche, ma questo non rappresenterà un problema, proprio perché l’approccio prescinde dalla “semplice” diagnosi e si avvicina al campo più complesso dei molteplici livelli di funzionamento individuale.

Horses & Butterflies: un progetto di volteggio equestre per l’anoressia nervosa (AN)

Un interessante esempio di quanto detto può essere rappresentato da uno dei progetti pilota italiani, sviluppati in SPHERE Sport Healing Rehabilitation, programma attuato da European Culture and Sport Organization (ECOS), co-finanziato dalla Comunità Europea nell’ambito di Erasmus+.(6) Horses & Butterflies (H&B) è stato dedicato a pazienti ambulatoriali affette da anoressia nervosa, non in trattamento farmacologico, che hanno seguito un percorso tecnico sportivo basato sul volteggio equestre(a), raggiungendo risultati qualitativamente promettenti.

Senza entrare nel dettaglio tecnico della disciplina sportiva del volteggio, è interessante però analizzare alcuni elementi caratterizzanti l’attività fisica svolta in contesto sportivo.

Il movimento è chiaramente il punto di partenza: non considerato però come mero gesto tecnico, ma che deve partire dall’interno, dall’incontro, dalla relazione. Deve partire e attingere dal profondo per poter osare tanto da prendere voce, spazio, tempo. Le adolescenti affette da anoressia che hanno partecipato al Progetto H&B avevano fino allora utilizzato il movimento in senso prettamente psicopatologico: maggiore era il movimento, maggiore il numero di calorie consumato, più facile continuare a perdere peso, idea anancastica alla base del costrutto mentale tipico dell’anoressia.(7) L’attività fisica è dunque il sintomo.

Ci si è anche interrogati su se e come l’esercizio fisico potesse essere un trattamento per i disturbi dell’alimentazione.(8)
In questo caso si è voluto usare il movimento cercando l’avvicinamento a un’altra dimensione, quella dell’immagine corporea. L’alterazione della rappresentazione mentale del proprio corpo, unita alla costante sensazione di essere sempre in sovrappeso, è una caratteristica fondamentale della patologia.

È Charcot(9) a riconoscere per primo nelle pazienti anoressiche la preoccupazione per la propria immagine corporea unita alla ricerca ossessiva del dimagrimento. L’immagine corporea è la concettualizzazione della struttura e delle funzioni del corpo strettamente collegata alla consapevolezza di sé.

Ed è il movimento che aiuta a definire i confini corporei, e a porre uno spazio che differenzia il singolo corpo nel mondo esterno e dagli oggetti circostanti. Corpo, immagine di sé e identità si pongono in correlazione tra loro e concorrono a costruire un particolare assetto cognitivo, personologico e comportamentale nei soggetti con Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA). E ritornando a quanto precedentemente detto, si può vedere come, collocando l’anoressia in una prospettiva dimensionale, essa correli con un gruppo di variabili che potremmo chiamare del ritiro sociale.

E ciò trova pieno riscontro in quanto sostenuto da Hausenblas:(8) «In the absence of standardized guidelines it is suggested here that physical activity during refeeding of patients with AN should be personalized according to the physical and mental status of each patient. More research is needed to assess whether programmed physical activity may be a beneficial part of the treatment of AN».

Ancora, sempre riguardo agli aspetti delle tecniche sportive che giocano ruoli interessanti nei programmi riabilitativi, non si possono non nominare le scansioni spaziali e temporali e la vocalità. Il tempo di gioco, la “sospensione” del tempo per intervalli o falli, il tempo della concentrazione, il tempo del contatto. Lo spazio del campo, lo spazio della mente, lo spazio di incontro con l’Altro, l’organizzazione del gioco nello spazio.(10)

La voce, degli allenatori, degli arbitri, degli avversari, degli spettatori. La voce fatta di parole.
La parola, per Lacan unica “materia” del lavoro analitico, parola che permette il contatto tra paziente e terapeuta, parola che traduce l’inconscio e lo mette in gioco, nella stanza dell’analisi come nel campo sportivo.

Horses & Butterflies: metodologia e risultati

Il progetto H&B(b) è stato approvato dal Comitato di Bioetica della Regione Umbria, si è svolto da dicembre 2019 a marzo 2020 in un centro ippico affiliato alla Federazione Italiana Sport Equestri e ha avuto come campione di studio 8 pazienti (4 gruppo campione, 4 gruppo di controllo, assegnazione random) di sesso femminile, affette da AN in trattamento ambulatoriale, di età compresa tra 15 e 20 anni.

Uno dei criteri di inclusione del campione è stato un BMI non < 16 e sottoscrizione del consenso informato. Sono stati considerati criteri di esclusione precedenti esperienze in ambito equestre, allergie e fobie per l’animale.
Gli obiettivi specifici sono stati i seguenti:

  1. ottenere una più “sana” percezione dell’immagine corporea;
  2. valutare e gestire ansia di stato e ansia di tratto;
  3. definire una metodologia d’intervento standardizzata per l’impiego del volteggio equestre come attività fisica di elezione nel trattamento dell’AN.

La metodologia prevedeva sessioni di lavoro a terra, sul cavallo finto, sul cavallo fermo e in movimento, svolte singolarmente, in coppia e in gruppo secondo una serie di fasi programmate nella sequenza e durata. Gli esercizi proposti facevano riferimento alle “figure” previste dalla disciplina agonistica del volteggio (Tabella 1).

Gli incontri si sono svolti una volta a settimana, con durata di 90-120 minuti circa. Il team operativo era composto da esponenti del Centro DCA USL Umbria1, un tecnico di volteggio equestre laureato in scienze motorie, con competenze nell’ambito della salute mentale, uno psichiatra con diploma di tecnico di volteggio, uno psicologo che ha svolto l’osservazione in campo, due studenti di Scienze Motorie che hanno effettuato foto e riprese video, ricercatori dell’Istituto Superiore di Sanità che hanno analizzato i dati raccolti.

 

Tabella 1 – Fasi di lavoro del volteggio.

 

Sono state effettuate e analizzate le seguenti valutazioni:

  • Bioimpedenziometria (BMI);
  • Eating Disorder Inventory-3 (EDI-3);
  • Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R);
  • State-Trait Anxiety Inventory (STAI).

È stata inoltre svolta un’osservazione psicologica tramite questionario redatto per il progetto, in corso di valutazione.

Risultati

Nel presentare i risultati va chiaramente evidenziato il grande limite di questo progetto relativamente alla scarsa numerosità del campione, in cui si è anche successivamente verificato un drop-out (dovuto alla difficoltà di conciliare gli orari scolastici con quelli dell’attività riabilitativa). Le Tabelle 2-5 elaborate dai ricercatori dell’Istituto Superiore di Sanità rappresentano pertanto una sintesi descrittiva di quello che è stato osservato durante il progetto che, aldilà di un’impossibile valutazione statistica, offre comunque delle potenzialità interessanti.
Per quanto riguarda il BMI, in un caso del gruppo campione si è osservato un aumento significativo, mentre in un altro caso una piccola diminuzione. In tutti i controlli invece si è osservato un incremento. Relativamente all’EDI-3, nel campione le varie aree sono tutte a livello “non clinico” a T0 (tranne che per alcuni item di un soggetto, e un solo item di un altro), mentre nel controllo sono numerosi sia i punteggi clinici che i punteggi clinici elevati, sia a T0 che a T1. L’analisi della SCL-90-R ha mostrato numerosi punteggi clinici (soprattutto relativamente all’ostilità) sia nel campione a T0 con tendenza al non clinico a T1, che nel controllo (in questi ultimi soggetti riguardo ipersensibilità interpersonale, ansia, depressione a T0 e T1).

Per la STAI si evidenzia un unico punteggio clinico per l’ansia di stato a T0 in un soggetto del campione e due punteggi clinici sia per ansia di stato che di tratto nel controllo, a T0 e T1.

Tabella 2 – BMI (Livello di gravità lieve ≥ 17 kg/m2).

 

Tabella 3 – EDI-3 (Eating Disorder Inventory).

Tabella 4 – SCL-90-R (Symptom Checklist).

Tabella 5 – STAI (State-Trait Anxiety Inventory).

Conclusioni

Come si è detto precedentemente il limite principale del progetto è stato il numero molto ridotto di utenti, il periodo relativamente breve del progetto e l’impossibilità di effettuare follow-up a distanza.

Appare però chiara e potenzialmente interessante la fattibilità di un intervento terapeutico riabilitativo basato su una specifica tecnica equestre in una dimensione psicopatologica definita come quella dell’anoressia nervosa. Sono stati presi in considerazione soggetti in fase di trattamento ambulatoriale, quindi sarebbe interessante aumentare il campione, oltre che numericamente, anche rispettivamente alla gravità della patologia e al genere.

Anche possibili rilevazioni intermedie, per tempi di durata più lunghi, sarebbero significative. Quello che appare sicuramente positivo è l’aspetto sociale, con un alto livello di gradimento da parte di utenti e familiari (c), e la dimostrazione, in accordo con le Linee Guida SPHERE, dell’importanza che una metodologia strutturata può avere nel facilitare la programmazione dell’intervento e il raggiungimento di risultati significativi.

 

Autori: STEFANIA CERINO(1), ILARIA FIORENTINI(2), BARBARA COLLACCHI(3), MARTA BORGI(3), FRANCESCA CIRULLI(3)

(1)Comitato Scientifico ECOS, Roma

(2)Psicologa, Istruttrice di equitazione

(3)Istituto Superiore di Sanità, Roma

 

Bibliografia

1. B, G. Strumenti e Tecniche per la riabilitazione psichiatrica. Milano: Franco Angeli, 2004.
2. Bucci P. Il draft dei capitoli sui disturbi mentali dell’ICD-11: un aggiornamento per il clinico. Riv. Psichiatria. 2017;52(3):95-100.
3. Cerino S. Incontro, relazione e riabilitazione nella residenzialità psichiatrica. Roma: Aracne, 2020.
4. Stubbs B, Vancampfort D, Hallgren M, et al. EPA guidance on physical activity as a treatment for severe mental illness: a meta-review of the evidence and Position Statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the International Organization of Physical Therapists in Mental Health (IOPTMH). Eur Psychiatry. 2018 Oct;54:124-44.
5. Maurus I, Röh A, Falkai P, et al. Non pharmacological treatment of dyscognition in schizophrenia: effects of aerobic exercise. Dialogues Clin Neurosci. 2019 Sep;21(3):261-69.
6. Cross-Villasana F, Beckmann J, Sellars P, et al. SPHERE – Sport Healing Rehabilitation / Best Practices Review, 2019. www.ecos-europe.com/sphere
7. Ritzk M, Mattar L, Kern L, et al. Physical activity in Eating Disorders A sistematic Revue. Nutrients. 2020;12(1):183.
8. Hausenblas H, Cook B, Chittester N. Can physical exercise treat Eating Disorders? Exercise and Sport Sciences Reviews. 2008 Jan;6(1):43-7.

9. Charcot JM. Diseases of the Nervous System. London: New Sydenham Society, 1889.
10. Heidegger M. Essere e tempo. Milano: Mondadori, 2017.

(a) Il Volteggio è una disciplina afferente agli Sport Equestri in cui l’atleta compie esercizi in parte simili a quelli della ginnastica artistica, a suon di musica, mentre il cavallo si muove in circolo al passo o al galoppo gestito da una figura tecnica definita longeur. Il cavallo non è sellato ma bardato con un fascione con maniglie, che servono da punto di appoggio per eseguire gli esercizi. Il volteggiatore non ha controllo sul movimento del cavallo e quindi è “affidato” completamente al longeur. Questa disciplina dal punto di vista agonistico è codificata dalla Federazione Equestre Internazionale, ha campionati nazionali, internazionali e mondiali. I volteggiatori possono eseguire gli esercizi sia singolarmente sia in coppia e comunque fino a tre atleti contemporaneamente. È richiesta armonia, leggerezza, buona condizione fisica, padronanza non solo del gesto atletico specifico, ma anche della presenza del cavallo, comunque essere vivente senziente e non mero “strumento” sportivo. (cfr. www.fise.it)

(b) Il progetto è stato svolto grazie alla collaborazione tra il Comitato Regionale Umbria della Federazione Italiana Sport Equestri, l’Istituto Superiore di Sanità, e il Centro per i DCA della USL Umbria1 e con il supporto di ECOS European Culture and Sport Organization vincitore del bando Erasmus+ nel cui ambito il progetto si è svolto.

(c) Rilevato da un questionario di gradimento che qui non è presentato.