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programmi riabilitazione

L’esercizio fisico e lo sport nei programmi di riabilitazione psichiatrica: le linee guida del progetto SP.HE.RE – Sport Healing Rehabilitation

I programmi che tutelano la salute mentale hanno come obiettivo l’acquisizione o la restituzione di risorse, capacità e attitudini che attengono alla vita quotidiana: l’attività attraverso cui l’obiettivo si raggiunge con un approccio globale alla persona affetta da disturbo mentale è la riabilitazione psichiatrica.

La riabilitazione psichiatrica è un processo attraverso il quale un individuo viene aiutato a confrontarsi prima e adattarsi poi agli eventuali limiti imposti dalla sua condizione esistenziale. Essa non tratta semplicemente del soddisfacimento dei bisogni ma promuove lo sviluppo delle risorse affinché il soggetto possa provvedere quanto più autonomamente possibile alle sue necessità.

Le abilità perdute, infatti, possono essere riacquistate o, laddove non possibile, possono essere sviluppate nuove strategie di adattamento in modo che il soggetto possa comunque avere un discreto livello di autonomia, raggiungendo un grado di funzionamento migliore. L’intervento riabilitativo è dunque finalizzato al miglioramento della qualità di vita del paziente e al reinserimento nel suo contesto abituale di vita.
Gli strumenti utilizzati e le attività connesse risentono fortemente dell’impostazione epistemologica che vuole le prassi della riabilitazione psichiatrica nettamente separate da quelle della riabilitazione motoria e della psicomotricità.

Una separazione che fonda purtroppo la sua ragion d’essere nella dicotomia mente-corpo. Lo scopo delle attività connesse al progetto SP.HE.RE. (Sport Healing Rehabilitation) è quello di promuovere il riavvicinamento di mente e corpo, attraverso la proposta dell’esercizio fisico e dello sport nei programmi di intervento di tutela della salute mentale.

Qual è lo scopo delle attività connesse al progetto SP.HE.RE.

Promuovere il riavvicinamento di mente e corpo, attraverso la proposta dell’esercizio fisico e dello sport nei programmi di intervento di tutela della salute mentale

I presupposti scientifici di questa proposta si riassumono nei seguenti punti:

  • le persone che vivono con un disturbo mentale hanno una più alta incidenza di problemi fisici rispetto alla popolazione generale;
  • le persone con seri disturbi mentali hanno una minore aspettativa di vita, di circa 20 anni inferiore alla popolazione generale;
  • uno stile di vita con inattività fisica, dieta scorretta e fumo contribuisce significativamente all’aumento di morbilità e mortalità delle persone con disturbo mentale;
  • le persone con disturbi mentali sono fumatori in misura 3-4 volte maggiore della popolazione generale;
  • professionisti della sanità discriminano le persone con disturbi mentali nella gestione dei loro disturbi fisici;
  • problemi di salute fisica possono esacerbare i disturbi mentali;
  • alcuni farmaci usati nel trattamento dei disturbi mentali hanno effetti negativi sulla salute fisica ed effetti indesiderati che possono essere mitigati con l’esercizio fisico e la dieta.

Lo sport rappresenta da un lato un’opportunità per osservare lo stretto rapporto che lega le tre dimensioni che connotano la salute psicofisica dell’essere umano: mente-corpo-vita sociale; dall’altro lato rappresenta un luogo dell’azione e della relazione contrapposto ai “non luoghi” del disagio mentale e dell’isolamento.

Lo sport può offrire un campo di allenamento fisico e psicosociale all’interno del quale la persona con un disturbo psichico può vivere, crescere e sviluppare le potenzialità della propria personalità; si può paragonare lo sport a un setting riabilitativo, poiché all’interno di uno spazio protetto è possibile confrontare con altre persone le proprie paure, frustrazioni e limiti, ma anche scoprire interessi, obiettivi, risorse personali e nuove mete.

Che cos’è SPERE

SPHERE (Sport Healing Rehabilitation) è un progetto biennale che mira a promuovere l’uso dell’attività fisica come parte dei programmi di riabilitazione psichiatrica. Sulla base delle attuali evidenze scientifiche ed esempi di buone pratiche, SPHERE ha prodotto i seguenti documenti/ indicazioni, reperibili qui:

  1. Linee guida sull’attività fisica per supportare le istituzioni che attuano programmi sportivi o di esercizio fisico negli interventi di tutela della salute mentale (Tabella 1).
  2. Una mappa online che fornisce esempi delle migliori pratiche nell’uso dell’attività fisica per pazienti con disturbi psichiatrici, attraverso una mappatura di casi studio in tutta l’UE.
  3. Un rapporto di valutazione degli interventi erogati nell’ambito del progetto SPHERE.
Linee Guida SPHERE
1

Il programma di attività fisica e sportiva deve stimolare un miglioramento clinico, psicologico e sociale.

Ad esempio: gestione clinica dei sintomi; benessere psicologico migliorato; interazione sociale e sicurezza sociale migliorate. Ove opportuno, si raccomanda la prescrizione e il follow-up di un medico.

2 Il programma è progettato per sviluppare e migliorare le abilità, facilitando la stimolazione cognitiva attraverso il processo di apprendimento.
Ad esempio: migliore concentrazione, memorizzazione, coordinazione motoria, uso delle attrezzature e strategia di gioco.
3

Le attività sono supervisionate da un istruttore / allenatore, che dovrebbe fornire guida tecnica, motivazione e supporto.

Gli istruttori dovrebbero adattare il programma in base alle esigenze individuali, sessione per sessione.

4 Il programma dovrebbe prevedere la definizione di obiettivi personalizzati per i partecipanti, per supportare il migliora- mento e lo sviluppo graduali.
Ad esempio: obiettivi incentrati sul miglioramento delle competenze, la presenza, la partecipazione, l’interazione con gli altri, il lavoro di squadra.
5 L’apprendimento dei partecipanti, lo sviluppo progressivo e l’esperienza personale vengono revisionati attraverso discussioni e feedback regolari.
Ad esempio: sessioni plenarie e feedback settimanali o giornalieri insieme all’allenamento.
6

Il programma promuove attività di squadra con una dimensione ottimale del gruppo tra 5 e 15 persone per 1 istruttore.

Gli istruttori dovrebbero adattare la dimensione del gruppo a seconda delle circostanze (ad es. abilità del gruppo, livelli di concentrazione, forma fisica).

7 Dovrebbe essere destinato del tempo per l’interazione sociale durante e/o dopo le sessioni, mentre gli istruttori dovreb- bero facilitare sia il supporto tra pari che un senso di divertimento durante il programma.
Quando si lavora in gruppo, gli istruttori dovrebbero mirare a sviluppare l’integrazione sociale e la fiducia sociale dei partecipanti.
8

Il programma ha una durata minima di 3 settimane e, in maniera ottimale, una durata di 8 settimane o più.

Se 3 settimane (o più) non sono possibili, si consiglia un numero maggiore di sessioni a settimana.

9

Le sessioni sono progettate per includere tra 30 minuti fino a 2 ore di attività.

La durata dovrebbe dipendere dalle circostanze e dalle condizioni del singolo partecipante (ad es. abilità, livello di forma fisica, livelli di concentrazione e disponibilità) e la natura dell’attività (ad esempio livelli di intensità, periodi di riposo durante l’attività, complessità).

10

Le sessioni idealmente si svolgono almeno tre volte a settimana.

Se 3 volte a settimana non è possibile, i programmi dovrebbero mirare a 1 o 2 volte a settimana, incoraggiando allo stesso tempo la pratica di attività in autonomia.

11 Le attività si svolgono in modo ottimale prima di mezzogiorno.
12 Le sessioni idealmente terminano almeno 2 ore prima che i partecipanti vadano a dormire.
13 Il programma si svolge in un ambiente sicuro e inclusivo in cui le persone si sentono fisicamente, psicologicamente e socialmente a proprio agio.
14 Il programma dovrebbe idealmente svolgersi con attività all’aria aperta e in ambienti naturali.
15

L’intensità delle attività dovrebbe mirare preferibilmente a un livello moderato.

La capacità dei partecipanti deve essere sempre considerata e avere priorità. Quando un’attività moderata non è possibile, si consiglia una bassa intensità.
L’esercizio ad alta intensità deve essere utilizzato solo con cautela, se opportuno, con un’appropriata supervisione e seguito da personale adeguatamente formato.

16 La partecipazione al programma è volontaria.
17 La partecipazione al programma e il coinvolgimento sono flessibili per adattarsi alle esigenze attuali dei partecipanti.
18 Prima di intraprendere il programma, i partecipanti vengono informati in merito allo stesso, viene richiesto il consenso e, idealmente, i partecipanti sono coinvolti nella scelta dell’attività.
Ad esempio, durante un colloquio personale, sessioni informative o opuscoli/volantini.
19

Il programma promuove l’impegno continuo nell’attività fisica anche oltre la durata del programma.

Durante tutto il programma, gli istruttori dovrebbero fornire ai partecipanti supporto, guida e informazioni sulle opportunità per un impegno continuo nell’attività fisica.

Tabella 1 Linee guida SPHERE (per la relativa bibliografia si rimanda all’appendice A).

 

Il progetto SPHERE è stato condotto da sette partner provenienti da sei Paesi dell’UE, comprendenti istituti sportivi, università e associazioni del terzo settore.

Il team del progetto è composto dalle seguenti organizzazioni: European Culture and Sport Organization (Italia, Coordinatore), European Platform for Sport Innovation (Belgio), Everton in the Community (Regno Unito), Finnish Sport Federation Tampere Region (Finlandia), Rijeka Sports Association for Persons with Disabilities (Croazia), Cardiff Metropolitan University (Regno Unito), Technical University of Munich (Germania).

Le linee guida sono state sviluppate sulla base di una sintesi della letteratura scientifica disponibile e di un sondaggio sulle attuali pratiche di sport e attività fisica per la salute mentale condotto in vari paesi dell’UE. Una spiegazione dettagliata del quadro teorico alla base delle linee guida è disponibile qui.

Le linee guida possono essere adottate dai diversi attori che utilizzano lo sport e gli interventi basati sull’esercizio fisico per la salute mentale. Poiché diversi professionisti e organizzazioni devono affrontare circostanze differenti come il tipo di sport preferito, gli obiettivi di fitness, le condizioni meteorologiche, le competenze del personale, le risorse finanziarie o l’ambiente circostante, le linee guida sono state sviluppate come moduli adattabili a diverse e molteplici condizioni.

A seconda delle circostanze, un determinato intervento può adottare quante più raccomandazioni possibili e adattarle ai propri protocolli di allenamento.

Considerando la molteplicità di attività che possono essere condotte e implementate, il team del progetto SPHERE ha testato le linee guida in interventi pilota condotti in contesti diversi da organizzazioni nei quattro Paesi partner, ognuna nel proprio contesto e in specifiche condizioni operative e cliniche.

Il progetto SPHERE e gli strumenti pubblicati si propongono di supportare i partecipanti (operatori e pazienti) nella definizione degli obiettivi clinici e sociali: riduzione dei sintomi, gestione del percorso riabilitativo, regolazione dell’umore, prevenzione della comorbidità organica, socializzazione, sviluppo di un completo senso di sé, miglioramento della qualità della vita in generale.

Le linee guida enfatizzano un approccio centrato sulla persona in cui il paziente svolge un ruolo proattivo nel proprio processo di recovery. Oltre a contribuire a regolare i processi biochimici del corpo, lo sport e l’attività fisica possono fungere per le persone con problemi di salute mentale da strumento per arricchire l’esperienza personale, sviluppare nuove percezioni di sé, proporre attività significative e divertenti, migliorare la loro cognizione sociale e operativa, migliorare il tono dell’umore ed elaborare nuovi significati nella vita personale.

Ciò è favorito dal fatto che i partecipanti vengono stimolati a lavorare per raggiungere obiettivi fissati individualmente con i loro istruttori sportivi nelle sessioni di allenamento e di attività fisica, sotto la supervisione di operatori sanitari.

Il processo intrapreso per creare linee guida si è articolato in diverse fasi:

  1. raccolta delle prove di efficacia attraverso la revisione della letteratura e dei principali articoli accademici;
  2. audit dei case studies e sviluppo della mappa delle practice attraverso la scelta di uno strumento di audit, lo sviluppo di uno strumento per la valutazione e la classificazione dei case studies, la scelta del metodo utilizzato per raccogliere esempi e lo sviluppo della mappa dei case studies;
  3. sviluppo delle linee guida;
  4. revisione e finalizzazione delle linee guida;
  5. esame delle linee guida da parte del comitato scientifico e dei partner d’azione pilota SPHERE;
  6. revisione e finalizzazione delle linee guida.

In pratica SPHERE ha attivato una survey sul territorio nazionale, intervistando tramite un questionario a risposte definite sia operatori della salute mentale sia tecnici dello sport per cercare di avere un quadro generale della situazione italiana.

Dalle risposte ottenute sono emerse alcune costanti che hanno evidenziato i punti generali comuni alle varie attività e le caratteristiche minime che un intervento riabilitativo con lo sport deve avere per essere potenzialmente efficace, anche in accordo con quanto descritto dalla letteratura scientifica (numero e durata delle sessioni, tipo di operatori coinvolti, sede di svolgimento, tipo di sport prescelto ecc.)

Dall’analisi dettagliata dei progetti riabilitativi descritti dalla survey sono stati individuati quelli maggiormente aderenti alle impostazioni generali giudicate più in linea con gli scopi riabilitativi e sono poi stati selezionati due progetti pilota da seguire in dettaglio a verifica delle ipotesi di lavoro.

Considerazioni e sviluppi

Lo sport è ormai da tempo riconosciuto come uno strumento positivo nella gestione del malessere psichico. Dagli studi pubblicati ma soprattutto dai report aneddotici degli operatori dei servizi risulta che lo sport, nelle varie accezioni di attività motoria di base, esercizio fisico e attività sportiva semi- agonistica, è molto utilizzato nella gestione dei pazienti psichiatrici, ma sempre in modo alquanto estemporaneo e legato alla buona volontà e disponibilità degli operatori della salute mentale.

D’altro canto ancora oggi la riabilitazione psichiatrica si configura come una pratica molto “varia” e “fluida” nelle sue diverse applicazioni, che spesso vengono scelte più sulla base dell’interesse specifico degli operatori che della vocazionalità dei pazienti e men che meno sulla base delle prove di efficacia.

Il progetto SPHERE si è posto l’obiettivo di superare questa situazione e di mostrare le potenzialità della riabilitazione psichiatrica attraverso lo sport suggerendo elementi operativi di effettiva consistenza scientifica, perseguendo un’efficacia dimostrabile e un rapporto costi/benefici che la possa far affiancare e/o preferire ad altre attività riabilitative. L’ipotesi di lavoro è stata che un’attività riabilitativa attraverso lo sport potesse essere svolta in maniera metodologicamente strutturata e ripetibile. La conduzione dei progetti pilota ha avuto proprio questo scopo: mettere a confronto le evidenze della letteratura in un campo operativo clinico reale, costellato di tutti i limiti a questo connessi.

Le risultanze emerse hanno evidenziato alcuni punti prioritari rispetto alla globalità delle linee guida proposte.

Lo scopo dell’intervento riabilitativo con lo sport deve essere chiaro e definito a priori. Questo vuol dire non qualsiasi sport per tutti (giusto slogan di molti associazioni che promuovono lo sport come strumento di integrazione e di benessere) ma attività con determinate caratteristiche o per gruppi omogenei di pazienti o per macro aree di intervento comuni a più patologie (gruppi omogenei di bisogni).

Nelle evoluzioni future delle attività connesse al progetto auspichiamo che si propongano, almeno in via sperimentale, dei target specifici per alcune patologie, considerato che determinate caratteristiche tecniche di un certo sport possano essere potenzialmente più efficaci per dati sintomi o per dati elementi funzionali e dimensionali.

Dall’analisi della letteratura e dalle risultanze della survey di valutazione delle prassi è emersa la necessità di fornire ai tecnici sportivi uno schema dell’organizzazione di una metodologia di intervento riabilitativo, in modo che sia gli operatori della salute mentale sia quelli dello sport abbiano davanti uno stesso modello, in cui ognuno svolgerà il suo compito.

Essenziale è l’individuazione di criteri di valutazione dell’esito dell’intervento. Il criterio minimo è una valutazione pre-post, un follow up successivo a x mesi dalla fine dell’attività per valutare il permanere dei benefici. Un’attività scientifica presupporrebbe anche un gruppo di controllo.

Rispetto agli strumenti di valutazione, anche se questionari e scale fatte in proprio possono comunque avere un valore osservativo e informativo, i test di valutazione da usare devono prioritariamente essere standardizzati e riconosciuti dalla comunità scientifica. Scegliere liberamente tra gli strumenti standardizzati dovrebbe presupporre comunque una definizione precisa dell’obiettivo che si voglia perseguire.

L’eventuale analisi statisticamente significativa dei risultati richiede una consistente numerosità. Va sottolineato che anche una semplice analisi descrittiva dei risultati è essenziale per rivisitare la metodologia, ridefinire gli obiettivi e per il successivo follow up.

I pazienti coinvolti nei programmi riabilitativi con lo sport dovrebbero dare il loro consenso informato alla partecipazione e, nel caso di studi sperimentali, ottenere il parere di un comitato etico. Nell’informazione da veicolare al paziente vanno sottolineati gli obiettivi, tanto quelli psichici quanto quelli fisici.

In prospettiva sarebbe importante per tutti gli psichiatri prescrittori di terapie farmacologiche potenzialmente a rischio di sviluppo di patologie dismetaboliche inserire nel consenso informato all’accettazione di tali farmaci la raccomandazione di svolgere regolare attività fisica, preferibilmente secondo le linee guida SPHERE.

Sempre in termini di trattamento psicofarmacologico sarebbe importante effettuare il raffronto tra terapia in corso prima, durante e dopo l’intervento riabilitativo con lo sport per vedere se e in quale modo possano esserci correlazioni e se fosse possibile una riduzione del dosaggio di alcuni farmaci, mantenendone l’efficacia e riducendone gli effetti indesiderati, in particolare quelli dismetabolici e quelli che determinano sedentarietà.

È un approccio di prevenzione quaternaria il cui scopo non è quello di eliminare, ma piuttosto di moderare la medicalizzazione della vita quotidiana, nel pieno rispetto del canone scientifico della Medicina che si propone di dare “la massima qualità con la minima quantità, il più vicino possibile al paziente”. Ulteriore argomento è quello della formazione degli operatori.

Poiché si tratta di interventi altamente specifici va proposto un modello operativo di équipe multidisciplinare, indicando le figure necessarie per la conduzione del programma e le relative competenze specifiche. Si dovrebbero approntare moduli formativi per gli operatori di entrambi i settori per le aree non legate alla loro professionalità.

A questo proposito ECOS (European Culture and Sport Organization) ha lanciato un nuovo progetto denominato EASMH (European Alliance for Sport and Mental Health) co- finanziato dal programma Erasmus+ Sport dell’Unione Europea, che mira a incrementare le conoscenze e le competenze dei professionisti della salute mentale e degli operatori sportivi, per lo sviluppo di nuovi modelli integrati di riabilitazione psichiatrica basati sullo sport, destinati a persone con problemi di salute mentale.

L’attività preliminare del progetto EASMH porterà a una revisione delle prassi attualmente presenti sul territorio nazionale allo scopo di verificare operativamente l’utilità delle linee guida SPHERE.

Invito i lettori dell’articolo a compilare la survey riportata qui.

Durante i due anni del progetto EASMH promuoveremo tra i colleghi la prassi di prescrizione dell’esercizio fisico e dello sport nei trattamenti psichiatrici: IO PRESCRIVO SPORT PER LA SALUTE MENTALE.

 

Autore: SANTO RULLO, Comitato Scientifico ECOS

 

APPENDICE A

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